Bitte füllen Sie dieses Formular ausführlich aus, nachdem Sie einen Termin bei mir telefonisch oder via E-Mail vereinbart haben.


Dieser Anamnesebogen dient mir zur optimalen Vorbereitung auf Ihren Termin. Ihr Termin gilt als fest gebucht, wenn Sie dieses Formular ausgefüllt und an mich zurückgesendet haben. Nach fester Buchung Ihres Termins erhalten Sie von mir nochmals eine kurze Bestätigung per E-Mail.

Anamnesebogen / Terminbestätigung:

Datum Ihres Termins:
Uhrzeit Ihres Termins:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße/Hausnummer:
PLZ / Ort:
Telefon-Nr.: (tagsüber)
Telefon-Nr.: (abends)
E-Mail: (bitte stets angeben)



Hauptgrund für Ihre Hypnose-Sitzung:
Seit wann besteht das Problem?
Bitte beschreiben Sie hier Ihr Problem ausführlich, damit ich mir ein besseres Bild darüber machen kann.
Bitte beschreiben Sie die wichtigsten Veränderungen, die Sie mit Ihrem Termin bei mir erreichen möchten:
Welche Vorteile würden durch die Veränderungen für Sie entstehen? Nennen Sie bitte mindestens 5 Vorteile für Ihre Zukunft im Privatleben, für Ihren Berufsalltag oder für Ihre Beziehungen zu anderen Menschen bzw. zu sich selbst. Formulieren Sie bitte positiv, z. B. ich fühle mich frei.
Haben Sie sich bereits bei Ihrem Problem unterstützen lassen?
Besteht eine der folgenden Erkrankungen: Epilepsie, Anfallserkrankungen, Sucht/Abhängigkeit von Medikamenten, Alkohol oder Drogen, erhebliche Kreislaufprobleme, extrem niedriger oder extrem hoher Blutdruck, Schizophrenie, Demenz, geistige Behinderungen, endogene Psychosen oder andere Erkrankungen? Wenn ja, welche?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Falls ja, welche?
Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

Rechtlicher Hinweis: Für meine Leistungen gebe ich keine Garantie, da es immer auf das Mitwirken und den Willen eines jeden Einzelnen ankommt. Terminabsagen richten Sie bitte spätestens 24 Stunden vor Ihrem Termin an mich. Bitte beachten Sie, dass ich Ihren Termin mit 80,00 € berechnen muss, wenn dieser nicht 24 Stunden vorher abgesagt wird. Den rechtlichen Hinweis habe ich zur Kenntnis genommen.